فرم اخذ نمایندگی

نام و نام خانوادگی

نام پدر

کد ملی

شماره شناسنامه

تاریخ تولد

محل تولد

تلفن ثابت

لطفا پیش شماره ی شهر وارد شود

تلفن همراه

نشانی

استان شهر آدرس کدپستی

کد اقتصادی

شناسه ملی

شماره ثبت

محل ثبت

تاریخ ثبت

تلفن ثابت

لطفا پیش شماره ی شهر وارد شود

تلفن همراه

نشانی دفتر

تلفن ثابت

لطفا پیش شماره ی شهر وارد شود

تلفن همراه

ایمیل

نشانی کارگاه

تلفن ثابت

لطفا پیش شماره ی شهر وارد شود

تلفن همراه

نوع مالکیت

سند شش دانگ

اجاره ای

غیره

متراژ

برند دستگاه

نوع دستگاه

مدت زمان تولید در و پنجره یو پی وی سی (سال)

حدود حجم خرید سالیانه پروفیل قبلی در یک سال (تومان)

نوع پروفیل های مصرفی

برند یراق آلات مصرفی